Phác Đồ Điều Trị Xơ Gan Mới (Tham Khảo BYT, Chợ Rẫy)

Phác đồ điều trị xơ gan thường được xây dựng dựa trên nguyên nhân, mức độ bệnh và biến chứng mà người bệnh gặp phải. Với sự tiến bộ của y học hiện đại, các phác đồ chữa bệnh ngày càng được hoàn thiện mang đến nhiều tia hy vọng cho bệnh nhân.

Nguyên tắc xây dựng phác đồ điều trị xơ gan

Xơ gan là căn bệnh được đặc trưng bởi sự xuất hiện của các tổ chức xơ hóa cùng mô sẹo trong gan. Chúng được hình thành từ các tế bào gan bị tổn thương, xơ hóa và không có khả năng phục hồi. 

Ở mức độ nhẹ, bệnh được gọi là xơ gan còn bù nhưng nếu không có biện pháp kiểm soát, điều trị tốt sẽ tiến triển nặng hơn dẫn đến xơ gan mất bù. Lúc này, các chức năng của gan không còn hoạt động tốt và người bệnh cũng gặp phải nhiều biến chứng nghiêm trọng, nguy hiểm nhất là ung thư gan.

Để ức chế sự tiến triển của bệnh và giảm nguy cơ gặp biến chứng, bệnh nhân được khuyến cáo nên tuân thủ đúng theo phác đồ chữa trị của bác sĩ. Việc xây dựng phác đồ điều trị xơ gan cần dựa trên 4 nguyên tắc cơ bản sau:

• Khắc phục nguyên nhân gây xơ gan
• Điều trị bảo tồn, cải thiện chức năng hoạt động của gan
• Điều trị tình trạng cổ trướng
• Điều trị những biến chứng lớn.

Tham khảo thêm: Các Biến Chứng Xơ Gan Theo Mức Độ Nguy Hiểm

Phác đồ điều trị xơ gan

Để chẩn đoán xơ gan và xác định mức độ bệnh, bác sĩ có thể dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, thăm khám thực thể. Song song đó, cần thực hiện thêm các xét nghiệm như siêu âm bụng, xét nghiệm công thức mức, đo độ đàn hồi của gan, sinh thiết gan…

Sau khi có kết quả chẩn đoán, bác sĩ lựa chọn phác đồ điều trị xơ gan phù hợp cho mỗi người bệnh. Đối với các trường hợp có biến chứng, bệnh nhân sẽ có phác đồ chữa trị riêng. 

1. Phác đồ điều trị xơ gan theo nguyên nhân

Bệnh xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra. Phổ biến nhất là tình trạng lạm dụng bia rượu quá độ, viêm gan B, suy dinh dưỡng, các vấn đề ở túi mật, tim mạch hay do sử dụng thuốc có hại cho gan. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà có cách xử lý riêng cho từng trường hợp.

• Xơ gan do rượu: Người bị xơ gan do rượu cần cai uống rượu tuyệt đối. Các thức uống chứa cồn khác cũng không nên sử dụng.
• Xơ gan do viêm gan siêu vi B: Sử dụng thuốc Lamivudine để tiêu diệt virus HBV. Các trường hợp không mắc bệnh do nguyên nhân này nhưng chưa có miễn dịch với virus viêm gan siêu vi B cũng được khuyến cáo nên tiêm phòng vắc xin ngừa bệnh.
• Xơ gan do suy dinh dưỡng: Có chế độ ăn uống đầy đủ chất đạm và bổ sung thêm các dưỡng chất có lợi cho gan.
• Xơ gan do suy tim: Cần điều trị, kiểm soát tốt tình trạng suy tim để hạn chế những ảnh hưởng đến gan.
• Xơ gan do thuốc: Ngưng sử dụng các thuốc gây hại cho gan , chẳng hạn như thuốc giảm đau hay thuốc an thần…
• Xơ gan do tắc mật: Cần điều trị các bệnh lý gây tắc mật, chẳng hạn như sỏi đường mật hay bệnh giun chui ống mật…

Xem thêm: Bị Xơ Gan Nên Ăn Gì, Kiêng Gì Tốt Nhất Cho Bệnh? 

2. Phác đồ chữa xơ gan bằng phương pháp bảo tồn và tiết chế 

• Người bệnh cần nghỉ ngơi nhiều, tránh làm những công việc quá sức khiến cơ thể mệt mỏi và suy kiệt sức khỏe.
• Tránh sử dụng các thuốc tân dược gây độc cho gan, chẳng hạn như Acetaminophen. Tham khảo ý kiến bác sĩ để được thay đổi loại thuốc khác có tác dụng tương tự nhưng an toàn hơn cho gan.
• Duy trì chế độ dinh dưỡng phù hợp: Trường hợp có biểu hiện bị suy gan nặng, cần hạn chế lượng đạm sử dụng xuống dưới 1g/kg/ngày và ưu tiên dùng đạm thực vật. Một số bệnh nhân có biểu hiện ăn uống kém, chán ăn hoặc kiêng khem quá mức dẫn đến suy dinh dưỡng có thể được bác sĩ yêu cầu truyền dung dịch đạm quý có chứa hàm lượng axit amin phân nhánh cao (ví dụ như Morihepamin).
• Bổ sung thêm các thành phần vitamin tốt cho gan, chẳng hạn như vitamin B liều cao. Bệnh nhân xơ gan do rượu cần bổ sung vitamin C còn các trường hợp xơ gan tắc mật thì uống thêm vitamin K.
• Sử dụng các thuốc trợ gan có tác dụng ngăn chặn tình trạng xơ hóa và bảo vệ tế bào gan như thuốc Legalon, Hepatin và Liverin. Ngoài ra, các thuốc Hepamez hay Arginin Veyron ,… cũng được sử dụng nhằm ngăn chặn sự gia tăng của NH3/ xơ gan. Tuy nhiên, các thuốc trên thường có giá thành khá cao và hiệu quả thì không rõ ràng.

3. Phác đồ điều trị cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan

Cổ trướng là hiện tượng tích lũy dịch dư thừa ở trong khoang phúc mạc bụng, thường gặp là cổ trướng dịch tiết và cổ trướng dịch thấm. Trong đó, tình trạng cổ trướng dịch thấm thường gặp nhất ở bệnh nhân bị xơ gan.

Ở bệnh nhân bị cổ trướng, lượng nước và natri trong toàn cơ thể bị dư thừa. Hiện y học chưa tìm ra cơ chế rõ ràng của sự mất cân bằng này.

Mục đích của phác đồ điều trị xơ gan có biến chứng cổ trướng là giúp bệnh nhân kiểm soát tốt trọng lượng cơ thể. Tránh để cân nặng tăng quá 0,5kg mỗi ngày đối với trường hợp chỉ có cổ trướng và 1kg/ngày đối với bệnh nhân vừa có cổ trướng và vừa có phù.

Bác sĩ chuyên khoa sẽ đánh giá tình trạng cổ trướng trước khi lựa chọn phương pháp điều trị:

• Cổ trướng có ít dịch: Bệnh nhân được điều trị ngoại trú, không cần phải nhập viện.
• Cổ trướng có nhiều dịch: Bệnh nhân được yêu cầu nhập viện để được theo dõi và điều trị. Cần đo cân nặng hàng ngày để theo dõi sự tăng cần, đồng thời xét nghiệm máu thường xuyên để làm điện giải đồ.

Những sự lựa chọn trong điều trị cổ trướng gồm:

– Nằm nghỉ trên giường tuyệt đối: Khả năng thanh thải của thận sẽ được cải thiện tốt hơn khi bệnh nhân ở tư thế nằm yên nghỉ ngơi.

– Xây dựng chế độ ăn nhạt: Đây là vấn đề cần được tuân thủ tốt bởi sử dụng nhiều muối có thể làm tăng hiện tượng tích dịch trong cơ thể khiến cho tình trạng cổ trướng nghiêm trọng hơn. Mỗi ngày, người bệnh chỉ nên sử dụng khoảng 800mg Na+ hoặc 2 – 6g NaCL tùy theo mức độ nghiêm trọng của cổ trướng và phù.

– Giảm lượng nước bổ sung: Mỗi ngày người bị xơ gan cổ trướng chỉ nên dung nạp thêm 1000 – 1500ml chất lỏng. Đặc biệt các trường hợp có Natri máu ≤ 120mEq / L càng cần phải hạn chế nước.

Xem thêm: Xơ Gan Uống Nước Gì Giúp Cải Thiện? 10 Loại Hàng Đầu

– Giải pháp tăng khối lượng tuần hoàn:

Tăng khối lượng tuần hoàn là một phương pháp cho hiệu quả cao đối với bệnh nhân xơ gan có cổ trướng. Tuy nhiên, kỹ thuật này khá tốn kém và rất ít cơ sở y tế ở nước ta có đủ điều kiện để thực hiện.

Cách thực hiện:

• Truyền Albumine người với liều lượng là 25g/lần. Thời gian điều trị có thể kéo dài từ 3-5 ngày. Các loại thuốc thường được sử dụng là Albumin Human 20% hay Albutein 25%.
• Huyết tương người
• Cô đặc dính báng của người bệnh, sau đó truyền lại.

– Sử dụng thuốc lợi tiểu:

+ Các thuốc lợi tiểu tác động trực tiếp vào ống thận xa: 

Nhóm thuốc này thường được lựa chọn đầu tiên. Tuy nhiên, thuốc có tác dụng chậm nên thường được bác sĩ phối hợp thêm với các thuốc lợi tiểu mạnh hơn đối với các trường hợp có kèm hiện tượng phù chi. Khi sử dụng cần theo dõi hiện tượng hạ kali máu.

Spironolacton là thuốc lợi tiểu tác động vào ống thận xa thường được lựa chọn. Liều lượng được khuyến cáo là 100 – 200mg / ngày. Liều dùng tối đa không nên vượt quá 400mg/ngày. Cân nhắc tăng liều sau mỗi 3 – 5 ngày đối với các trường hợp không đáp ứng với liều thấp.

+ Thuốc lợi tiểu quai:

• Thuốc Furosemide thường được chỉ định trong phác đồ điều trị xơ gan cổ trướng. Liều dùng thông thường từ 40 – 80mg mỗi ngày. Liều lượng tối đa là 240mg/ngày.
• Bác sĩ có thể phối hợp thuốc lợi tiểu quai với nhóm thuốc lợi tiểu kháng aldosteron để tăng công dụng điều trị.

+ Thuốc nhóm Thiazide:

Nhóm thuốc Thiazide thường được chỉ định phối hợp thêm trong trường hợp không đáp ứng với hai nhóm thuốc trên. Tuy nhiên, nhóm thuốc này có thể gây thất thoát nhiều natri khi sử dụng.

Phác đồ điều trị xơ gan cổ trướng kháng trị:

Chứng cổ trướng kháng trị xảy ra khi tất các các phương pháp điều trị khác không có hiệu quả. Thống kê cho thấy có khoảng 10 – 20% các trường hợp sẽ rơi vào tình trạng này. 

Xác định và điều trị yếu tố gây cổ trướng kháng trị:

• Hạ huyết áp
• Giảm nồng độ albumin máu nặng
• Suy thận
• Chảy máu tiêu hóa,…

Sau khi xác định và điều trị nguyên nhân thì tiến hành các biện pháp chữa trị tiếp theo. Bao gồm:

Chọc tháo dịch cổ trướng:

+ Chỉ định: Cổ trướng kháng trị, dịch tích tụ nhiều trong ổ bụng gây khó thở và cản trở tuần hoàn máu.

+ Phương pháp chọc dịch cổ trướng:

• Chọc hút tối đa 2 lít dịch, mỗi lần một ngày hoặc 2 lần/tuần. Cần thận trọng bởi phương pháp này có nhiều biến chứng.
• Chọc hút mỗi ngày từ 4 – 6 lít dịch kết hợp với các phương pháp khác gồm: Truyền albumin người theo đường tĩnh mạch với liều từ 6 – 8g / lít dịch được hút ra hay 40g albumin /ngày. Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm, không gây hạ huyết áp hay suy giảm chức năng thận.

Đặt Shunt:

• Ngoại khoa: Phẫu thuật đặt Shunt được thực hiện nhằm mục đích dẫn lưu dịch cổ trướng từ trong ổ bụng đi vào tĩnh mạch chủ trên. Bệnh nhân có thể gặp một số biến chứng như tắc nghẹt ống, nhiễm trùng hay đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).
• TIPS: Đây là một phương pháp đặt shunt nối hệ thống cửa – chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh bằng cách tiếp cận qua da. Ở nước ta, chưa có nhiều cơ sở y tế đủ điều kiện thực hiện.
• Nối cửa- chủ hay lách- thận: Các phương pháp này có thể gây biến chứng hôn mê gan.

Phẫu thuật ghép gan:

Ghép gan là phương pháp mang lại nhiều triển vọng trong điều trị xơ gan cổ trướng kháng trị. Tuy nhiên, việc phẫu thuật rất tốn kém và nhiều bệnh nhân không thể tiếp cận do điều kiện tài chính không cho phép và không có nguồn hiến tặng gan phù hợp.

Tìm hiểu thêm: 10 Cây Thuốc Nam Chữa Bệnh Xơ Gan Cổ Trướng Hiệu Quả, Dễ Kiếm

3. Phác đồ điều trị biến chứng của xơ gan

Nhiều biến chứng có thể xảy ra trong giai đoạn xơ gan mất bù. Tùy theo biến chứng gặp phải mà lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

Chữa tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Các mô sẹo hình thành trong gan có thể gây cản trở sự lưu thông máu khi đi qua khu vực gan bị tổn thương, từ đó khiến máu bị dồn ứ và làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Biến chứng này được xác định khi P > 30cm nước.

Có 3 loại tăng áp lực tĩnh mạch cửa gồm: Tắc tĩnh mạch cửa trước xoang, tắc tĩnh mạch cửa tại xoang và tắc tĩnh mạch cửa sau xoang. Thăm khám thực thể thấy bệnh nhân có lách to, cổ trướng, nổi nhiều tĩnh mạch ngoằn ngoèo dưới da,…

Phương pháp điều trị:

Mục tiêu chung: Giảm áp lực tĩnh mạch cửa

Điều trị gồm:

• Phòng ngừa nguyên phát
• Điều trị các biến chứng cấp
• Phòng ngừa thứ phát.

Chi tiết về các phương pháp điều trị:

+ Ngoại khoa:

• Đặt shunt nối cửa – chủ
• TIPS: Tạo nối tắt cửa – chủ qua da

Các phương pháp trên có thể giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên, chúng không giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân.

+ Nội khoa:

• Thuốc giãn mạch làm giảm áp lực cho mạch máu trong gan
• Thuốc co mạch đối với các trường hợp cần giảm lượng máu tuần hoàn bàng hệ

+ Phòng ngừa tiên phát:

Các loại thuốc dưới đây có thể được chỉ định trong phác đồ điều trị xơ gan cho bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thực quản nhằm giảm nguy cơ bị xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch:

• Thuốc chẹn Bêta thần kinh giao cảm: Thường dùng là Propranolol hoặc Nadolol. Liều lượng thông thường dao động từ 20 – 180mg/ ngày. Thuốc có thể gây một số tác dụng phụ nên cần thận trọng theo dõi trong suốt quá trình điều trị.
• Thuốc nhóm Nitrates: Một số loại thuốc giãn mạch thuộc nhóm Nitrates cũng được chỉ định trong điều trị và phòng ngừa tiên phát tăng áp tĩnh mạch cửa, thường được bác sĩ kê đơn là Isosorbide – 5 – mononitrate tác dụng kéo dài. Mặc dù vậy, loại thuốc này không được khuyến cáo sử dụng đơn độc.
• Kết hợp thuốc ức chế Bêta và Nitrates: Thuốc ức chế Bêta thường được chỉ định dùng kèm với thuốc nhóm Nitrates khi bệnh nhân bị xơ gan tiến triển nhưng không đáp ứng với thuốc ức chế Bêta liều cao. Tuy nhiên, phương pháp này còn đang gây nhiều tranh cãi.

Thuốc Propanopon có tác dụng tích cực trong việc phòng ngừa xuất huyết tái phát từ bệnh dạ dày cho các trường hợp xơ gan bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng.

– Phòng ngừa thứ phát:

Đối tượng áp dụng: Người bị xơ gan có xuất huyết tiêu hóa do tĩnh mạch thực quản giãn vỡ.

Mục tiêu: Ngăn ngừa hiện tượng xuất huyết tái phát.

Cách điều trị:

• Sử dụng thuốc ức chế Bêta hay các thuốc nhóm Nitrate
• Nội soi cột thắt búi tĩnh mạch thực quản: Áp dụng cho những bệnh nhân bất dung nạp hoặc không thể dùng thuốc.
• Một số bệnh nhân được cột thắt búi tĩnh mạch thực quản qua nội soi kết hợp dùng thuốc ức chế Bêta.

Tham khảo thêm: Tăng Áp Lực Tĩnh Mạch Cửa Trong Xơ Gan Là Gì?

Phác đồ điều trị xơ gan có biến chứng viêm phúc mạc nguyên phát 

Viêm phúc mạc nguyên phát được xem là một biến chứng nặng thường xảy ra ở bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng. Tỷ lệ gặp biến chứng này chiếm khoảng 10 -27% trong tổng số các ca bệnh và có đến 30% các trường hợp bị tử vong.

Dấu hiệu cận lâm sàng:

• Dịch màng bụng có màu đục. Số lượng tế bào tăng, trong đó các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính chiếm phần lớn.
• Lấy mẫu dịch màng bụng nuôi cấy vi trùng dương tính.
• Theo tiêu chuẩn SBP: BC >500/mm3; Tỉ lệ Neutrophile trên 75%.

Cần chẩn đoán phân biệt tình trạng viêm phúc mạc nguyên phát với chứng nhiễm trùng dịch màng bụng thứ phát do hai bệnh lý này có nhiều triệu chứng tương đồng.

Phác đồ điều trị:

Bệnh nhân chủ yếu được điều trị nội khoa với phác đồ kháng sinh chứa một trong các thuốc sau:

• Thuốc Cephalosporin thế hệ 3
• Cefotaxime: Mỗi lần dùng 1 – 2g theo đường tĩnh mạch cửa. Khoảng cách giữa 2 lần dùng thuốc là 8 tiếng. Liệu trình điều trị trong 5 – 7 ngày
• Ceftriaxone: Dùng 1g đường tĩnh mạch cửa sau mỗi 12 tiếng. Thời gian điều trị có thể kéo dài từ 5 – 7 ngày.

Kết thúc liệu trình điều trị, bác sĩ sẽ tiến hành chọc dò lấy dịch màng bụng đem đi làm xét nghiệm lại. Phác đồ điều trị xơ gan cho bệnh nhân bị viêm phúc mạc nguyên phát được đánh giá là có hiệu quả khi dịch màng bụng trở về bình thường.

Điều trị dự phòng:

Bệnh nhân xơ gan bị viêm phúc mạc nguyên phát có tỷ lệ tử vong khá cao. Do đó, cần điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát để ngăn ngừa tái phát nhiễm trùng và giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.

• Dự phòng tiên phát: Dùng thuốc kháng sinh Ofloxacin với liều lượng 400mg/ ngày kéo dài trong 7 ngày.
• Phòng ngừa thứ phát: Thống kê cho thấy, khoảng 70% bệnh nhân xơ gan có biến chứng viêm phúc mạc nguyên phát sẽ tái phát ít nhất 1 lần mỗi năm. Để giảm nguy cơ này, người bệnh được kê đơn thuốc Norfloxacin với liều lượng 400mg/ngày. Loại thuốc này hoạt động bằng cách gây khử nhiễm có chọn lọc ở ruột, tiêu diệt trực khuẩn gram (-) ái khí.

Phác đồ điều trị hội chứng gan – thận ở bệnh nhân xơ gan

Hội chứng gan – thận cũng được xem là một trong những biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân bị xơ gan mất bù và có cổ trướng nặng. Do chức năng gan bị suy giảm nghiêm trọng, thận phải hoạt động vất vả hơn bình thường để đào thải độc tố cho cơ thể khiến thận ngày càng yếu đi, từ đó dẫn đến hội chứng gan – thận.

Người mắc hội chứng gan – thận thường có các dấu hiệu lâm sàng như thiểu niệu, vô niệu hoặc tụt huyết áp. Xét nghiệm máu thấy nồng độ Urê tăng, Creatinine lớn hơn 2,5mg%, natri giảm. Xét nghiệm nước tiểu thấy nồng độ Na+ rất thấp, chỉ dưới 10mEq/l.

Phương pháp điều trị:

• Ghép gan: Đây sự lựa chọn tối ưu dành cho người bệnh. Phương pháp này mang lại hiệu quả cao, giúp người bệnh kéo dài thời gian sống
• Điều trị các yếu tố thúc đẩy: Ngừng sử dụng các thuốc lợi tiểu hay thuốc có hại cho gan như NSAIDs, Aspirin. Cầm tiêu chảy hoặc kiểm soát tốt tình trạng xuất huyết tiêu hóa… Điều trị nhiễm trùng bằng thuốc kháng sinh nếu có.
• Làm tăng thể tích máu hiệu quả: Phương pháp này đặc biệt cần thiết đối với các bệnh nhân bị giảm thể tích huyết tương hoặc giảm huyết áp.
• Bù dịch: Dùng Albumin hay plasma. Đối với các trường hợp bù dịch qua CVP, bệnh nhân cần được theo dõi sát nhằm tránh hiện tượng thừa dịch dẫn đến hiện tượng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, đặc biệt là các bệnh nhân bị vô niệu hoặc có thể tích tuần hoàn tăng.
• Thuốc giãn mạch thận: Bao gồm Dopamin (2 – 5 mg/kg/phút), Papaverin, Prostaglandin E1 hay Aminophylline… Nhóm thuốc này thường được chỉ định cho bệnh nhân bị co thắt mạch máu thận, giúp ngăn chặn sự tiến triển của suy thận.
• Lọc thận: Chỉ định cho người mắc bệnh gan còn khả năng phục hồi, chẳng hạn như viêm gan tối cấp. Phương pháp này được thực hiện nhằm mục đích phục hồi chức năng thận sau khi tổn thương gan đã được chữa lành.

Tiên lượng sống cho bệnh nhân xơ gan có biến chứng gan – thận khá thấp. Tỷ lệ tử vong lên đến hơn 90%.

Lựa chọn và tuân thủ theo phác đồ điều trị xơ gan của bác sĩ có ý nghĩa sống còn đối với mỗi bệnh nhân. Do vậy, người bệnh cần phối hợp tốt với bác sĩ điều trị và duy trì một lối sống lành mạnh để kiểm soát tốt xơ gan ngay từ giai đoạn nhẹ.

Có thể bạn quan tâm

• TOP 8 Bệnh Viện Chữa Xơ Gan Tại TP HCM Uy Tín, Chất Lượng Nhất
• Cách Chăm Sóc Bệnh Nhân Xơ Gan Giúp Nhanh Phục Hồi