Giãn Tĩnh Mạch Thực Quản

Giãn tĩnh mạch thực quản xảy ra khi các tĩnh mạch trên niêm mạc thực quản bị giãn rộng hoặc sưng lên. Xuất huyết khi vỡ các búi giãn tĩnh mạch là biến chứng cực kỳ nguy hiểm, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng bệnh nhân. Điều trị bệnh lý này nhằm mục đích bảo tồn chức năng gan, ngăn ngừa chảy máu và cầm máu (nếu có). 

Giãn tĩnh mạch thực quản (Esophageal Varices) là tình trạng các tĩnh mạch ở vùng dưới thực quản (ống nối cổ họng với dạ dày) bị giãn rộng hoặc sưng lên. Khác với các dạng giãn tĩnh mạch khác do lão hóa, tuổi tác, giãn tĩnh mạch thực quản xảy ra ở tăng áp lực tĩnh mạch cửa gan.

Bệnh khởi phát khi dòng máu lưu thông đến gan bị cản trở do xuất hiện mô sẹo hoặc hình thành các cục máu đông trong gan. Máu lưu thông bất thường vào các mạch máu nhỏ tạo thành các búi giãn tĩnh mạch, chúng có thể vỡ ra nếu áp lực tĩnh mạch cửa > 12mmHg. Tình trạng này gây xuất huyết tiêu hóa trong bụng, dẫn đến tử vong.

Những người mắc bệnh gan mãn tính như viêm gan B, C, xơ gan do rượu kèm theo rối loạn đông máu có nguy cơ xuất huyết cao. Bệnh thường khó phát hiện trong giai đoạn đầu, chỉ tình cờ phát hiện khi thăm khám các triệu chứng tiêu hóa bất thường như nôn ra máu, đại tiện phân đen.

Giãn tĩnh mạch thực quản được chia làm 3 cấp độ, dựa vào kích thước các búi giãn tĩnh mạch, bao gồm:

• Độ 1: Các búi giãn tĩnh mạch chỉ vừa hình thành, kích thước nhỏ;
• Độ 2: Các búi giãn tĩnh mạch có kích thước lớn trung bình, hình dạng như xâu chuỗi và có diện tích chưa đến 1/3 lòng thực quản;
• Độ 3: Các búi giãn tính mạch có kích thước lớn, gồ lên như khối u và chiếm > 1/3 diện tích lòng thực quản;

Nguyên nhân

Gan là cơ quan quan trọng giúp lọc thải độc tố khỏi máu, sau đó được tĩnh mạch cửa đưa đến gan. Hệ thống tĩnh mạch cửa là nơi tập hợp các tĩnh mạch có nhiệm vụ đưa máu vào gan để xử lý. Sau đó, dòng máu tiếp tục di chuyển đến tim và được phân bổ khắp cơ thể.

Đối với thực quản, giãn tĩnh mạch thường không liên quan đến yếu tố tuổi tác, mà là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa gan. Bản chất của tình trạng này là hiện tượng tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch, kèm theo tăng độ chênh áp giữa dòng chảy vào tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Đây chính là cơ chế khởi phát giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày.

Có nhiều nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch cửa, bao gồm:

• Các bệnh về gan: Bất kỳ bệnh lý về gan nào cũng thể gây giãn tĩnh mạch thực quản, trong đó phổ biến nhất là xơ gan. Sự phát triển của các mô sẹo phát triển khắp gan và gây cản trở tuần hoàn máu. Có rất nhiều yếu tố phát triển xơ gan như viêm gan siêu vi, gan nhiễm mỡ, gan nhiễm rượu...
• Huyết khối: Là các cục máu đông hình thành trong tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch lách. Chúng gây tắc nghẽn dòng máu đến gan và gây giãn tĩnh mạch thực quản.
• Nhiễm ký sinh trùng: Nhiễm ký sinh trùng gây giãn tĩnh mạch thực quản là nguyên nhân hiếm gặp. Bệnh phổ biến nhất là bệnh sán máng do nhiễm giun sán, được tìm thấy nhiều ở các vùng Đông Á, Trung Đông , Nam Mỹ, Caribe, châu Phi... Sự phát triển của ký sinh trùng gây tổn thương gan, ruột, phổi, bàng quang và nhiều cơ quan khác.
• Hội chứng Budd - Chiari: Gây tắc nghẽn một vài tĩnh mạch trong gan do cục máu đông.

Yếu tố nguy cơ

Không phải trường hợp nào bị giãn tĩnh mạch thực quản cũng đều gây xuất huyết. Nhưng nếu có các yếu tố rủi ro sau, nguy cơ vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản thường cao hơn:

• Huyết áp tĩnh mạch cửa cao;
• Kích thước giãn tĩnh mạch càng lớn, nguy cơ chảy máu càng cao;
• Chứng xơ gan tiến triển hoặc suy gan;
• Nghiện rượu bia;
• Có tiền sử xuất huyết nhiều lần trước đó;

Triệu chứng 

Triệu chứng giãn tĩnh mạch thực quản thường không đặc hiệu và gần như không biểu hiện rõ trong giai đoạn đầu. Chỉ đến khi xuất huyết do vỡ các búi giãn tĩnh mạch thực quản mới gây ra triệu chứng, bao gồm:

• Nôn ra máu;
• Đại tiện phân đen như hắc ín do lẫn máu;
• Da tái xanh, nhợt nhạt;
• Dễ mệt, thở hụt hơi;
• Chóng mặt, ngất xỉu;
• Lú lẫn, mất ý thức;

Một số dấu hiệu bệnh gan cũng có thể xuất hiện do liên quan đến giãn tĩnh mạch thực quản:

• Vàng da, vàng mắt;
• Da dễ bầm tím, chảy máu;
• Cổ trướng (là tình trạng tích tụ chất dịch lỏng trong bụng);

Chẩn đoán

Bước chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản đầu tiên là khám lâm sàng. Ở bước này, bác sĩ sẽ thu thập và đánh giá triệu chứng do bệnh nhân cung cấp. Kết hợp khai thác tiền sử bệnh cá nhân, gia đình, thói quen dùng thuốc, sử dụng rượu bia...

Sau đó, thực hiện các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng sau giúp xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Bao gồm:

• Các xét nghiệm cơ bản:
  • Xét nghiệm máu: Bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản thường bị giảm tiểu cầu rõ rệt do liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
  • Xét nghiệm các chỉ số men gan, chẩn đoán xơ gan;
  • Xét nghiệm tìm kiếm virus viêm gan B & C;
  • Xét nghiệm nồng độ albumin máu;
  • Xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu;
• Nội soi đường tiêu hóa: Có 2 kỹ thuật nội soi giúp chẩn đoán chính xác giãn tĩnh mạch thực quản là: nội soi thực quản (EGD) và nội soi viên nang. Với những trường hợp tiên lượng bệnh xấu, có thể kết hợp nội soi với sinh thiết.
• Kiểm tra hình ảnh: Cho phép quan sát hình ảnh các cơ quan trong ổ bụng, đánh giá chức năng gan, tốc độ lưu thông máu, kiểm tra nguyên nhân gây tắc nghẽn động - tĩnh mạch... Bao gồm các xét nghiệm sau:
  • Siêu âm ổ bụng;
  • Siêu âm Doppler;
  • Chụp CT scan;
  • Chụp cộng hưởng từ MRI;
  • Đo áp lực tĩnh mạch cửa bằng ống thông ngược dòng;
  • Đo áp lực tĩnh mạch cửa gan bằng chỉ số gradient;

Xuất huyết vừa là triệu chứng vừa là biến chứng nghiêm trọng nhất của giãn tĩnh mạch thực quản. Tình trạng này có thể tái phát rất nhiều lần sau đó và kéo theo nhiều nguy cơ sức khỏe khó lường khác. Nghiêm trọng nhất là chảy máu nhiều gây sốc và tử vong đột ngột (chiếm tỷ lệ 50% trong tổng số các ca xuất huyết).

Ngoài ra, một số biến chứng khác có thể xảy ra khi bị giãn tĩnh mạch thực quản nặng như:

• Giãn tĩnh mạch dạ dày;
• Chứng não gan;
• Thủng thực quản;
• Suy nhược cơ thể;
• Suy đa tạng;

Điều trị thắt tĩnh mạch thực quản có tiên lượng tốt trong việc kiểm soát các đợt chảy máu lần đầu (khoảng 90% bệnh nhân). Tuy nhiên, vẫn sẽ có thêm một đợt xuất huyết xảy ra trong vòng 1 - 2 năm. Để cải thiện triệu chứng và giảm thiểu rủi ro biến chứng, bệnh nhân cần tuân thủ dùng thuốc kết hợp điều chỉnh lối sống khoa học.

Ngoài ra, một trong những vấn đề đáng lo ngại của giãn tĩnh mạch thực quản chính là tỷ lệ tái phát cao, từ 50 - 75%. Tái phát thường không xảy ra ngay mà xuất hiện trong vòng 1 - 2 năm sau điều trị.

Mục tiêu điều trị giãn tĩnh mạch thực quản nhằm ngăn chặn tiến triển tổn thương gan, giảm nguy cơ xuất huyết hoặc cầm máu ngay lập tức nếu chảy máu.

Điều trị ngăn ngừa chảy máu

Dựa vào cơ chế bệnh sinh, để giảm nguy cơ vỡ các búi giãn tĩnh mạch thực quản, cần kiểm soát tốt áp lực tĩnh mạch cửa, giảm thiểu các tổn thương gan. Một số biện pháp được áp dụng phổ biến như:

• Dùng thuốc: Thuốc chẹn thụ thể beta là thuốc hạ huyết áp được chỉ định dùng phổ biến. Với tác dụng chính là giảm áp lực trong các tĩnh mạch cửa và giảm nguy cơ xuất huyết. Điển hình gồm các loại thuốc sau: Nadolol (Corgard), Propranolol (Inderal) hoặc Carvedilol (Coreg);
• Thắt tĩnh mạch: Những trường hợp được đánh giá có nguy cơ cao xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản sẽ được chỉ định thực hiện thắt tĩnh ngay lập tức. Thủ thuật này được thực hiện bằng phương pháp nội soi và thắt búi tĩnh mạch bằng dây thun cao su.

Điều trị cầm máu

Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản là tình trạng khẩn cấp cần được điều trị cấp cứu ngay lập tức. Dưới đây là một số phương pháp giúp kiểm soát xuất huyết tiêu hóa, ngăn biến chứng sốc mất máu và bảo toàn tính mạng:

• Dùng thuốc tiêm: Thuốc tiêm xơ tĩnh mạch nội soi được chỉ định nhằm làm chậm lưu lượng máu di chuyển từ các tạng đổ về tĩnh mạch cửa. Để kiểm soát chảy máu, bệnh nhân phải dùng thuốc trong vòng 5 ngày liên tục.
• Thắt búi tĩnh mạch: Nội soi để thắt búi tĩnh mạch thực quản chảy máu và cố định lại bằng vòng thun cao su. Việc thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản nên được lặp lại sau mỗi 4 tuần cho đến khi máu ngưng chảy dứt điểm.
• Đặt Shunt (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt - TIPS):
  • Đây là phương pháp đặt Shunt vào hệ thống cửa trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh, giúp cải thiện huyết áp tĩnh mạch cửa hiệu quả cho bệnh nhân chảy máu do xơ gan nặng;
  • Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách luồn dây và ống thông kim loại được bọc lưới được đưa vào thông qua tĩnh mạch cổ, tiếp cận đến tĩnh mạch gan và mạch cửa;
  • Sau đó, tiến hành nong bóng và đặt Stent tạo lối thông giúp máu di chuyển trơn tru từ các tĩnh mạch cửa vào thẳng tĩnh mạch chủ;
  • Lưu ý, đảm bảo chọn kích thước Stent vừa vặn để tránh gây biến chứng não gan do dòng chảy máu ồ ạt đổ về tĩnh mạch cửa nhiều quá mức;

• Đặt ống thông Sengstaken - Blakemore: Trường hợp xuất huyết do vỡ các búi giãn tĩnh mạch thực quản được chỉ định phẫu thuật này. Tuy nhiên, đây chỉ là phương pháp cầm máu tạm thời và đợi đến thời điểm thích hợp thực hiện đặt shunt cửa qua tĩnh mạch cảnh (TIPS).
• Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa: Phương pháp này có cơ chế hoạt động tương tự như đặt shunt TIPS. Tuy nhiên, so với TIPS thì  phẫu thuật có mức độ xâm lấn cao hơn, tăng tỷ lệ tử vong.
• Phẫu thuật lách xa (distal splenorenal shunt): Được thực hiện nhằm mục đích nối tĩnh mạch thận trái với tĩnh mạch chính của lá lách. Nhờ đó cải thiện tình trạng xuất huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản.

Các phương pháp điều trị khác

Còn một số phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản cũng được chỉ định áp dụng như:

• Truyền máu, truyền dịch: Trường hợp sốc mất máu, giảm thể tích quá mức, cần tiến hành truyền máu và bồi hoàn dịch ngay để ngăn ngừa biến chứng.
• Dùng kháng sinh: Trường hợp bệnh nhân xơ gan nặng đã bị xuất tiêu hóa cần phải sử dụng kháng sinh ngay hoặc điều trị dự phòng sớm để ngăn nhiễm trùng. Các loại kháng sinh thường dùng như Ceftriaxone hoặc Norfloxacin.
• Phẫu thuật ghép gan: Đây là phương pháp điều trị cuối cùng đối với trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản nặng, xuất huyết nghiêm trọng và tái phát thường xuyên. Tuy nhiên, phương pháp này thường không khả thi do số lượng gan hiến tặng rất ít.
• Các phương pháp điều trị thử nghiệm:
  • Sử dụng bột cầm máu;
  • Thủ thuật nội soi đặt Stent kim loại tự giãn nở (SEMS);

Hiện tại không có phương pháp phòng ngừa đặc hiệu đối với bệnh giãn tĩnh mạch thực quản. Việc điều trị dự phòng bằng thuốc chỉ hiệu quả trong trường hợp ngăn ngừa xuất huyết, rất khó để ngăn chặn sự phát triển của giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.

Tuy nhiên, bạn vẫn có thể giảm rủi ro mắc phải và nguy cơ biến chứng bằng một lối sống lành mạnh, bảo tồn chức năng gan khỏe mạnh. Cụ thể với các biện pháp sau:

• Nói không với rượu bia, kể cả ở người mắc hoặc không mắc bệnh gan.
• Tránh tiếp xúc với các loại hóa chất độc hại nếu không có biện pháp bảo vệ. Chẳng hạn như thuốc xịt côn trùng, hóa chất gia dụng, thuốc tẩy rửa...
• Xây dựng chế độ ăn uống lành mạnh, tăng cường sử dụng rau xanh, củ quả, trái cây tươi, ngũ cốc nguyên hạt, thịt nạc nhiều protein và giảm chất béo, thức ăn chiên xào nhiều dầu mỡ, muối, đường cùng nhiều gia vị khác.
• Vận động điều độ hàng ngày, tập thể dục với cường độ vừa sức với những bộ môn nhẹ nhàng. Cách này vừa giúp duy trì cân nặng vừa nâng cao hệ miễn dịch chống lại các tác nhân gây nhiễm trùng.
• Quan hệ tình dục an toàn, sử dụng bao cao su, tuân thủ nguyên tắc sử dụng kim tiêm trong y khoa, tuyệt đối không dùng chung kim tiêm giúp giảm nguy cơ nhiễm virus viêm gan B và C.
• Tiêm phòng đầy đủ các loại vắc xin phòng bệnh, đặc biệt là vắc xin ngừa viêm gan B và C.
• Định kỳ thăm khám sức khỏe, làm xét nghiệm máu và các kiểm tra hình ảnh nhằm đánh giá chức năng gan, mật, sớm phát hiện các bất thường và có hướng điều trị kịp thời, hiệu quả.

1. Tôi thường xuyên nôn ra máu và đại tiện phân màu đen là dấu hiệu của bệnh gì?

2. Tôi cần làm những xét nghiệm nào để chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch thực quản?

3. Nguyên nhân vì sao tôi mắc bệnh giãn tĩnh mạch thực quản?

4. Tiên lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh ra sao?

5. Trường hợp bệnh của tôi có gây tử vong không?

6. Tôi nên điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bằng phương pháp nào tốt nhất?

7. Tôi có cần nhập viện để điều trị hay không?

8. Tôi có thể làm những điều tích cực nào để hỗ trợ điều trị giãn tĩnh mạch thực quản?

9. Khi nào tôi nên phẫu thuật? Chi phí phẫu thuật bao nhiêu? Có dùng BHYT được không?

10. Xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản có tái phát sau điều trị không?

Giãn tĩnh mạch thực quản tuy không quá phổ biến nhưng những ảnh hưởng của bệnh đến sức khỏe là rất nghiêm trọng. Tùy từng trường hợp bệnh cụ thể, mức độ triệu chứng, biến chứng xuất huyết và tiên lượng sức khỏe, sẽ có các biện pháp điều trị phù hợp. Do tỷ lệ tái phát sau điều trị cao nên khuyến cáo bệnh nhân nên thăm khám định kỳ thường xuyên.

Có thể bạn quan tâm:

• Men gan cao – Nguyên nhân tăng và cách giảm nhanh nhất
• U Gan Lành Tính Là Gì? ĐỌC NGAY Nếu Muốn Loại Bỏ Chúng