Bệnh Tràn Khí Màng Phổi

Bác sĩ phụ trách

BÁC SĨ PHAN ĐÌNH LONG

Cố vấn Chuyên môn

Tràn khí màng phổi là tình trạng hết sức nguy hiểm, xảy ra khi khoang màng phổi xuất hiện lượng khí bất thường. Nguyên nhân gây tràn khí màng phổi thường là do nhiễm trùng hoặc chấn thương vùng ngực. Đây là tình trạng sức khỏe nguy kịch cần được cấp cứu ngay để đảm bảo hô hấp và bảo toàn tính mạng cho bệnh nhân. Bệnh nhân tràn khí màng phổi được cấp cứu và chăm sóc tích cực giúp phục hồi chức năng hô hấp và ngăn ngừa biến chứng.

Tổng quan

Màng phổi là khoang nhỏ nằm giữa 2 lá màng bao bọc các lá phổi. Trong khoang này thường chứa khoảng 20ml dịch nhằm bôi trơn giảm ma sát khi hai lá phổi trượt đè lên nhau mỗi khi thở.

Tràn khí màng phổi là tình trạng xuất hiện lượng khí lớn trong khoang màng phổi nhưng không thể tự thoát ra được

Tràn khí màng phổi (Pneumothorax) là tình trạng khí xuất hiện trong khoang màng phổi. Khí vào màng phổi nhưng không ra được khiến các nhu mô phổi xẹp xuống và bị đẩy về phía rốn phổi. Khí có khả năng tràn vào khoang màng phổi thông qua 3 con đường sau:

  • Không khí vào trong cơ thể thông qua đường thở hoặc phế nang, di chuyển vào màng phổi gây tổn thương và rách màng phổi;
  • Không khí vào cơ thể thông qua thành ngực, thực quản, trung thất hoặc cơ hoành;
  • Nhiễm các loại vi sinh vật có hại, chúng tồn tại trong khoang màng phổi và sinh khí;

Tràn khí màng phổi xảy ra do nhiều nguyên nhân, thường là do biến chứng bệnh lý hoặc chấn thương, thường gặp ở nhóm đối tượng trẻ tuổi trong khoảng 20 - 30 tuổi, nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ.

Phân loại

# Dựa trên các đặc điểm và triệu chứng lâm sàng, tràn khí màng phổi được chia làm 2 dạng là tràn khí màng phổi tự phát và tràn khí màng phổi tái phát. Trong đó:

Tràn khí màng phổi tự phát và thứ phát là 2 thể bệnh phổ biến nhất được phân chia dựa theo nguyên nhân gây bệnh

Tràn khí màng phổi tự phát (Spontanous Pneumothorax)

Đây là hiện tượng khí trong các nhu mô phổi tự thoát ra ngoài do nhiều nguyên nhân, khí tồn đọng trong khoang màng phổi trong thời gian dài gây tổn thương phế nang phổi.

  • Thường là do các tổn thương bẩm sinh về nang phổi, nang phế quản. Đặc điểm chung ở dạng bệnh này là bệnh nhân mắc bệnh đều là người khỏe mạnh, không có các biểu hiện hay tiền sử về các bệnh lý hô hấp trước đó;
  • Nguyên nhân chính thường là do các bóng khí ở đỉnh phổi bị vỡ ra. Các bóng khí này được hình thành ngay từ thời kỳ bào thai (dạng bẩm sinh) hoặc là kết quả của tình trạng viêm tiểu phế quản tận;

Tràn khí màng phổi thứ phát 

  • Là dạng bệnh xảy ra ở những bệnh nhân đã từng có tiền sử mắc các bệnh lý về phổi trước đó hoặc bị tràn khí màng phổi tái lại khi gặp các điều kiện, yếu tố gây bệnh thuận lợi. Nhóm đối tượng này khi bị tràn khí màng phổi thường có tiên lượng xấu hơn so với bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tự phát. Bệnh xảy ra chủ yếu ở những người > 30 tuổi.
  • Tràn khí màng phổi thứ phát là hậu quả của các bệnh lý đường hô hấp như:
    • Lao phổi, viêm phế quản phổi, hen phế quản, áp xe phổi...;
    • Có dị vật trong đường thở;
    • Do các chấn thương gây vỡ phế nang hoặc rách đường thở;
    • Tràn khí màng phổi xảy ra theo chu kỳ kinh nguyệt;
    • ...

# Dựa theo các yếu tố vi khuẩn, phân loại tràn khí màng phổi gồm:

  • Tràn khí màng phổi không do lao:
    • Thường xảy ra sau khi bệnh nhân thực hiện các hoạt động gắng sức gây thủng bóng khí ngoại vi vào trong khoang màng phổi;
    • Trường hợp này có nguy cơ tái phát nhiều lần do hình thành lỗ rách lớn sau tổn thương;
  • Tràn khí màng phổi do lao: Các tổn thương lao xuất hiện ở nhu mô phổi cũng có thể gây ra tràn khí màng phổi;

# Dựa vào xét nghiệm đo áp lực trong khoang màng phổi, tràn khí màng phổi được chia làm 3 thể khác biệt như sau:

  • Tràn khí màng phổi kín: Vết rách màng phổi đã được xử lý và bịt kín lại. Kết quả đo áp lực khoang màng phổi âm tính và có tiên lượng khá tốt. Một vài trường hợp tràn khí màng phổi ít (< 10% ở mỗi bên phổi) nên bệnh không quá nghiêm trọng do khí có khả năng tự hấp thu;
  • Tràn khí màng phổi hở: Vết rách màng phổi vẫn còn tồn tại, kết quả đo áp lực trong khoang màng phổi = 0;
  • Tràn khí màng phổi van: Vết rách vẫn còn tồn tại và hình thành van một chiều. Kết quả đo áp lực trong khoang màng phổi dương tính. Siêu âm ngực thấy căng phồng khí, chèn ép và đẩy trung thất về phía đối diện. Đây là trạng thái  dễ gây suy hô hấp cấp và trụy tim cực kỳ nguy hiểm cần cấp cứu kịp thời;

# Dựa vào định khu tràn khí dựa trên hình ảnh X quang phổi, tràn khí màng phổi được chia làm 2 dạng gồm:

  • Tràn khí màng phổi khu trú: Tình trạng tràn khí màng phổi thường khu trú ở một số vị trí nhất định như vùng nách, vùng đỉnh phổi, rãnh liên thùy, tràn khí màng phổi cơ hoành hoặc tràn khí màng phổi trung thất;
  • Tràn khí màng phổi toàn bộ: Là tình trạng lá tạng của màng phổi tách hoàn toàn khỏi màng phổi lá thành, tạo thành một khoảng sáng nhìn thấy rõ trên hình ảnh phim X quang;

# Phân loại tràn khí màng phổi còn có thể dựa vào biến chứng, gồm:

  • Tràn khí kèm theo tràn dịch màng phổi;
  • Tràn khí kèm theo tràn mủ màng phổi;
  • Tràn khí kèm theo tràn máu màng phổi;
  • Tràn khí màng phổi trung thất kèm theo tràn khí dưới da;
  • ...

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Trước khi tìm hiểu nguyên nhân, chúng ta cần hiểu rõ về cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi. Ở trạng thái bình thường, áp lực trong khoang màng phổi thường dao động trong mức từ -3 đến -5 cm H20. Nhưng khi có sự xuất hiện của không khí, các nhu mô phổi sẽ bị co lại làm lồng ngực giãn ra, khiến dung tích toàn phần, dung tích sống và dung tích cặn bị giảm, gây rối loạn chức năng hô hấp.

Mức độ rối loạn hô hấp càng nghiêm trọng chứng tỏ mức độ tràn khí gây xẹp phổi càng nhiều và chức năng phổi trước giai đoạn bị tràn khí đã có sự bất thường. Một số trường hợp còn kèm theo tràn máu vào trong màng phổi do dây chằng nối 2 màng phổi bị tổn thương.

Các bệnh lý nhiễm trùng phổi, chấn thương ngực... là những nguyên nhân hàng đầu gây tràn dịch màng phổi

Nguyên nhân 

Có rất đa dạng các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi, có thể kể đến các nguyên nhân sau:

  • Mắc các bệnh nhiễm trùng phổi: Chẳng hạn như:
  • Chấn thương lồng ngực: Các va chạm mạnh, tai nạn hoặc chấn thương gây xuyên thủng phổi, gãy xương sườn...;
  • Tai biến từ các thủ thuật: như chọc dò, sinh thiết phế quản, nội soi phế quản, dẫn lưu dịch màng phổi, đặt nội khí quản...;
  • Các nguyên nhân khác:
    • Xuất hiện dị vật trong đường thở;
    • Áp xe phổi;
    • Vỡ phế nang do chịu áp lực lớn như bóp bóng, hô hấp nhân tạo, thở máy...;
    • ...

Yếu tố nguy cơ

Ngoài các nguyên nhân bệnh lý, chấn thương, tràn khí màng phổi còn có thể xảy ra các yếu tố sau:

  • Nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nữ giới;
  • Loại tràn khí màng phổi vỡ màng phổi do vỡ kén khí, thường xảy ra ở những người trong độ tuổi từ 20 - 40 tuổi;
  • Người có thân hình thiếu cân đối, cao nhưng ốm cũng rất dễ mắc bệnh;
  • Người nghiện hút thuốc lá;
  • Người đã từng sử dụng máy thở hoặc đã từng bị tràn khí màng phổi trước đó;
  • Yếu tố di truyền ở những gia đình có người mắc bệnh lý này;
  • Các cơ ho mạnh do thời tiết lạnh cũng có thể phát sinh biến chứng tràn khí màng phổi;

Triệu chứng và chẩn đoán

Triệu chứng 

Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi thường có các triệu chứng đặc trưng sau:

Đau nhói, tức ngực, khó thở, chóng mặt, sốt... là những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân tràn khí màng phổi

Triệu chứng cơ năng và toàn thân 

  • Xuất hiện cơn đau nhói, tức ngực đột ngột, dữ dội;
  • Khó thở, ngột ngạt;
  • Ho khan;
  • Phát sốt;
  • Kèm theo các triệu chứng suy hô hấp cấp như mạch nhanh, cả người tím tái, tụt huyết áp, vật vã, vã mồ hôi, tay chân lạnh, hoảng hốt...;

Triệu chứng thực thể 

Tùy theo mức độ tràn khí vào khoang màng phổi nhiều hay ít mà các triệu chứng sẽ biểu hiện khác nhau khi khám lâm sàng:

  • Tam chứng Gaillard gồm rung thanh giảm hoặc mất, gõ vang trống và rì rào phế nang giảm hoặc mất;
  • Khám lồng ngực thấy vùng ngực bên tràn khí vồng cao lên và giảm đi động;
  • Nhịp thở nhanh và nông;
  • Có thể thấy hội chứng bình kim khí, cụ thể là tiếng thổi bình và tiếng lanh tanh kim khí;

Chẩn đoán 

Chẩn đoán tràn khí màng phổi được thực hiện dựa trên các triệu chứng lâm sàng và triệu chứng thực thể. Nhưng chỉ như vậy chưa đủ để kết luận chính xác nguyên nhân và mức độ tràn khí màng phổi. Bệnh nhân cần phải thực hiện thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng sau:

Chụp X quang phổi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tất cả các thể tràn khí màng phổi

  • Chụp X quang phổi;
  • Siêu âm màng phổi; ;
  • Đo áp lực khoang màng phổi;
  • Soi khoang màng phổi;
  • Chụp CT scan ngực;
  • Các xét nghiệm hỗ trợ khác như:
    • Đo điện tim;
    • Xét nghiệm dịch đờm;
    • Xét nghiệm công thức máu;

Ngoài ra, chẩn đoán phân biệt tràn khí màng phổi với các bệnh lý khác như:

  • Các bệnh gây khó thở như ARDS, COPD, viêm phổi hoặc tràn dịch màng phổi;
  • Tổn thương bóng hơi dạ dày trên lồng ngực gây đau tức ngực, khó thở. Khác với tràn khí màng phổi, đây là kết quả của tình trạng thoát vị hoành, nhão hoành hoặc liệt hoành;
  • Hiện tượng kén khí to ở phổi;

Biến chứng và tiên lượng

Biến chứng

Tràn khí màng phổi nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, đúng cách có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như:

Suy hô hấp cấp dẫn đến tử vong là biến chứng nguy hiểm nhất của tràn khí màng phổi không được cấp cứu kịp thời

  • Tái phát tràn khí màng phổi liên tục trong khoảng 3 năm đầu tiên gây ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh;
  • Rò rỉ không khí liên tục trong màng phổi dù đã được đặt ống dẫn lưu khí ra ngoài khiến bệnh nhân có thể phải thực hiện phẫu thuật;
  • Biến chứng thiếu oxy màng phổi khiến lượng oxy trong máu ít đi, làm mất cân bằng sự hoạt động chung của cơ thể. Một số trường hợp nghiêm trọng gây biến chứng suy hô hấp, đe dọa đến tính mạng;
  • Biến chứng chèn ép tim do tràn khí màng phổi mức độ nặng, lượng máu đổ về tim ít đi, có thể gây tử vong ngay lập tức nếu không được cấp cứu kịp thời;
  • Shock là biến chứng nguy kịch của tràn khí màng phổi, xảy tra do huyết áp giảm quá thấp, cộng với lượng oxy và dưỡng chất trong máu giảm;

Tiên lượng

Theo đánh giá của các chuyên gia, những biến chứng của tràn khí màng phổi đều rất nguy hiểm và đe dọa đến tính mạng người bệnh nếu phát hiện trễ cũng như điều trị cấp cứu không đúng cách. Nhưng không cần phải quá lo lắng vì hầu hết những trường hợp tràn khí màng phổi mức độ nhẹ thường có tiên lượng tốt, không nhất thiết phải điều trị hoặc chỉ cần điều trị bằng các biện pháp hỗ trợ như thở oxy và theo dõi.

Khuyến cáo bệnh nhân nên thăm khám càng sớm càng tốt ngay khi phát sinh những cơn đau tức ngực đột ngột bất thường để được chẩn đoán điều trị bằng phương pháp phù hợp. Đồng thời, tái khám thường xuyên và có chế độ sinh hoạt lành mạnh để phòng ngừa bệnh tái phát.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị tràn khí màng phổi là loại bỏ hết khí trong màng phổi, giảm áo lực cho phổi, kiểm soát triệu chứng, xử biến chứng (nếu có) và dự phòng tái phát. Tùy theo nguyên nhân và mức độ triệu chứng của bệnh mà bác sĩ sẽ chỉ định phương pháp điều trị phù hợp.

Các biện pháp được chỉ định thực hiện tại bệnh viện gồm:

1. Thủ thuật chọc hút và dẫn lưu khí màng phổi

Trường hợp bệnh nhân các bệnh lý gây tổn thương phổi hoặc có lượng khí lớn tràn vào trong màng phổi, trước tiên phải thực hiện thủ thuật can thiệp dẫn lưu hết khí ra ngoài. Được thực hiện bằng 2 phương pháp sau:

Chọc hút và dẫn lưu khí là phương pháp điều trị tràn khí màng phổi được áp dụng phổ biến nhất

Chọc hút khí màng phổi đơn thuần

Được chỉ định thực hiện với những trường hợp:

  • Tràn khí màng phổi thể tự phát nguyên phát và có lượng khí màng phổi > 15% thể tích phổi bị tràn khí;
  • Bệnh nhân tràn khí màng phổi thứ phát do các biến chứng sau sinh thiết, chọc dịch màng phổi, sinh thiết xuyên thành ngực, đo lượng khí < 15% thể tích ở bên phổi bị tràn khí;

Cách thực hiện

  • Hút khí bằng kim tiêm 50ml, ba chạc và hút khí liên tục. Nếu lượng khí hút ra được > 4 lít nhưng xác định vẫn còn khí sẽ được chỉ định thực hiện phẫu thuật mở màng phổi;
  • Hút khí bằng kim luồn (loại 14 - 16G) được nối với dây truyền dịch và bơm tiêm 50ml, ba chạc. Khi đã hút hết khí trong màng phổi, khóa ba chạc và kẹp dây truyền lại trong vòng 12 tiếng. Theo dõi nếu không thấy tái phát mới rút kim ra;
  • Đặt Catheter vào trong khoang màng phổi.

Mở màng phổi và đặt ống dẫn lưu 

Thường được chỉ định cho những trường hợp sau:

  • Tràn khí màng phổi do chấn thương, có biến chứng tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi;
  • Tràn khí màng phổi thứ phát nhưng hút khí đơn thuần thất bại;
  • Bệnh nhân tràn khí màng phổi có các biểu hiện sau: nhịp tim > 120 lần/ phút, nhịp thở > 30 lần/ phút và tụt huyết áp nghiêm trọng;

Cách thực hiện:

  • Mở màng phổi bằng ống thông;
  • Dùng van nước hoặc van Heimlich trong vòng 12 - 24 giờ đầu nhằm giảm nguy cơ phù phổi;
  • Hút hết khí màng phổi bằng áp lực âm 20cm nước, sau đó kẹp ống dẫn lưu trong vòng 24 giờ;
  • Sau 24h không tái phát có thể rút ống dẫn lưu và theo dõi thêm;
  • Nếu bệnh nhân khó thở phải mở kẹp để hút khí tiếp;

2. Các biện pháp điều trị tràn khí màng phổi khác 

Bên cạnh chọc hút và dẫn lưu khí tràn trong màng phổi, bệnh nhân cũng sẽ được chỉ định áp dụng nhiều phương pháp khác tùy từng trường hợp cụ thể:

  • Bơm bột Talc thông qua ống dẫn lưu;
  • Bơm Iodopovidon thông qua ống dẫn lưu;
  • Nội soi màng phổi để thực hiện các thủ thuật như thắt, kẹp, khâu bóng khí, cắt bỏ hoặc đốt điện bóng khí, gây dính màng phổi bằng bột talc dưới dạng phun mù...;
  • Phẫu thuật mở lồng ngực nhằm xử lý các tổn thương gây tràn khí màng phổi như bóng khí hoặc lỗ rò giữa màng phổi và phế quản...
  • Kết hợp sử dụng hóa chất để gây dính màng phổi để phòng ngừa tái phát tràn khí vào trong khoang màng phổi;

3. Chăm sóc bệnh nhân sau cấp cứu tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi rất dễ tái phát, nhất là trong vòng 3 năm đầu kể từ đợt khởi phát đầu tiên. Do đó, sau điều trị, đặc biệt là sau hậu phẫu mở màng phổi, bệnh nhân cần được chăm sóc tích cực và đầy đủ, phục hồi chức năng hô hấp và ổn định sức khỏe, phòng ngừa tái phát.

Chế độ chăm sóc tích cực và theo dõi sau điều trị có ý nghĩa quan trọng trong việc phòng ngừa tái phát tràn khí màng phổi

  • Tuân thủ các y lệnh dùng thuốc cải thiện triệu chứng và hỗ trợ hô hấp theo chỉ định của bác sĩ;
  • Không được tự ý ngưng thuốc hoặc tăng giảm liều bất thường để giảm nguy cơ gây tác dụng phụ;
  • Tái khám theo đúng lịch hẹn với bác sĩ để theo dõi và phát hiện sớm các bất thường nhằm điều chỉnh hướng điều trị phù hợp;
  • Bản thân bệnh nhân cũng phải chú ý theo dõi các biểu hiện sức khỏe và thông báo cho bác sĩ ngay khi có bất thường;
  • Thực hiện chế độ sinh hoạt lành mạnh, ăn uống, vận động và nghỉ ngơi tích cực để sớm phục hồi chức năng hô hấp;

Phòng ngừa

Mỗi người cần tự nâng cao ý thức trong việc thực hiện các biện pháp chăm sóc sức khỏe tích cực để phòng ngừa tràn khí màng phổi.

Bảo vệ đường hô hấp kỹ lưỡng khỏi các tác nhân gây hại cho phổi, phòng ngừa biến chứng tràn khí màng phổi

  • Che chắn và bảo vệ kỹ lưỡng đường hô hấp bằng cách đeo khẩu trang khi ra ngoài, hạn chế đến những nơi ô nhiễm, có nhiều khói bụi...
  • Nếu tính chất công việc bắt buộc phải làm việc ở nơi ô nhiễm, phải sử dụng đầy đủ các bước quy định an toàn lao động và sử dụng đồ bảo hộ chuyên dụng.
  • Vệ sinh họng miệng thường xuyên bằng cách đánh răng, súc nước muối sinh lý mỗi ngày.
  • Giữ vệ sinh không gian sống sạch sẽ, loại bỏ bụi bẩn bám trên các vật dụng.
  • Từ bỏ thuốc lá, tránh xa môi trường có chứa khói thuốc lá và không sử dụng bất kỳ chất kích thích nào khác.
  • Những người đang được đặt ống thông khí cần được theo dõi sát sao, nếu thấy xuất hiện dịch mủ chảy ra cần tiến hành xét nghiệm kiểm tra để chẩn đoán nguy cơ nhiễm trùng phổi và có hướng điều trị kịp thời.

Những câu hỏi quan trọng khi đi khám

1. Nguyên nhân khiến tôi mắc bệnh tràn khí màng phổi?

2. Bệnh tràn khí màng phổi có nguy hiểm không?

3. Lên cơn đau thắt ngực, khó thở có cần nhập viện ngay không?

4. Tôi cần thực hiện các xét nghiệm nào để chẩn đoán tràn khí màng phổi?

5. Điều trị tràn khí màng phổi bằng phương pháp nào tốt nhất?

6. Tiên lượng về tình trạng tràn khí màng phổi của tôi?

7. Tôi cần làm gì và tránh làm gì trong quá trình điều trị tràn khí màng phổi?

8. Quá trình điều trị tràn khí màng phổi mất bao lâu?

9. Chi phí điều trị tràn khí màng phổi có tốn kém không? Có dùng BHYT được không?

10. Sau điều trị, tràn khí màng phổi có tái phát không?

Tràn khí màng phổi là tình trạng sức khỏe nguy kịch cần được cấp cứu ngay lập tức để xử lý các biến chứng hô hấp và bảo toàn tính mạng cho bệnh nhân. Do đó, nếu đã mắc bệnh hãy thăm khám sớm và tuân thủ các chỉ định điều trị do bác sĩ hướng dẫn để sớm khỏi bệnh. Đồng thời, sau điều trị cần theo dõi và phòng ngừa tái phát bệnh bằng các biện pháp chăm sóc tích cực.

Tham khảo thêm:

Ngày đăng 17:13 - 08/03/2023 - Cập nhật lúc: 16:13 - 30/05/2024
Chia sẻ:
Bệnh Ung Thư Phổi
Ung thư phổi là căn bệnh phổ biến nhất trong tất cả các dạng ung thư thường gặp. Bệnh nhân ung thư phổi thường có tiên lượng xấu vì đa…
Bệnh Ho gà
Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp với…
Bệnh U nang phế quản
U nang thực quản là dạng u nang bẩm sinh…
Bệnh Thuyên Tắc Phổi
Thuyên tắc phổi là tình trạng các cục máu đông…
Viêm phổi Bệnh Viêm Phổi

Viêm phổi là một dạng nhiễm trùng các nhu mô phổi thường gặp nhất. Đây là nguyên nhân gây suy…

Bệnh Bụi phổi

Bụi phổi xảy ra do liên quan đến điều kiện môi trường sống ô nhiễm và hít phải nhiều bụi…

Sốc phản vệ

Sốc phản vệ là phản ứng dị ứng nghiêm trọng và có khả năng đe dọa đến tính mạng. Các…

Bệnh Sốt Rét

Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium gây ra, do bị muỗi Anophen chích hoặc nhiều…

Giải đáp thắc mắc của độc giả cùng chuyên gia của chúng tôi!

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Bác sĩ phụ trách

BÁC SĨ PHAN ĐÌNH LONG

Cố vấn Chuyên môn

[ads_sidebar]
Xem nhiều

Đặt câu hỏi

Chia sẻ
Bỏ qua