Bệnh án thoát vị đĩa đệm – Thăm khám, chẩn đoán, điều trị

Bệnh án thoát vị đĩa đệm là một tập hợp các thông tin y tế được ghi lại chi tiết về tình trạng sức khỏe của người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh thoát vị đĩa đệm.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm bao gồm các thông tin gì?

Bệnh án thoát vị đĩa đệm được xem là một tài liệu quan trọng trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm tại bệnh viện.

Thông tin thường có trong bệnh án bao gồm:

• Thông tin cá nhân: Phần này bao gồm các thông tin cá nhân của bệnh nhân như họ tên, độ tuổi, giới tính, tôn giáo, dân tộc, nghề nghiệp, địa chỉ thường trú, mã số bảo hiểm, lý do thăm khám, ngày khám bệnh, ngày nhập viện và xuất viện. Đây là thông tin ban đầu được thu thập khi bệnh nhân đến bệnh viện và cần phải chính xác và đầy đủ.
• Mục tiền sử bệnh: Phần này ghi lại các thông tin về tiền sử bệnh của bệnh nhân, bao gồm các bệnh lý mà bệnh nhân đã mắc phải hoặc đang điều trị, diễn tiến của bệnh, kết quả của các phương pháp điều trị trước đó. Thông tin này cung cấp cơ sở cho bác sĩ đưa ra các chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
• Kết quả thăm khám hiện tại: Phần này ghi lại kết quả của cuộc thăm khám lâm sàng gần nhất, bao gồm mô tả các triệu chứng, tình trạng sức khỏe hiện tại của bệnh nhân và kết quả của các phương pháp điều trị đang được áp dụng.
• Mục chẩn đoán: Phần này ghi lại các thông tin về chẩn đoán bệnh, bao gồm kết quả của các xét nghiệm và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như MRI, X quang để xác định vị trí và mức độ thoát vị đĩa đệm.
• Mục phác đồ điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm: Phần này ghi rõ các phương pháp điều trị được đề xuất cho bệnh nhân, bao gồm cả phác đồ dùng thuốc và phương pháp can thiệp ngoại khoa nếu cần thiết, nhằm giảm thiểu triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Thông tin trong bệnh án này cần phải được ghi chép cẩn thận, chính xác và không được sửa đổi sau khi kết thúc quá trình ghi nhận, để đảm bảo tính toàn vẹn và khách quan của tài liệu.

Tham khảo thêm: Tự chữa thoát vị đĩa đệm tại nhà được không? Bằng cách nào?

Bệnh án thoát vị đĩa đệm được bệnh viện lưu lại trong bao lâu?

Thời gian mà bệnh viện lưu trữ bệnh án thoát vị đĩa đệm thường là ít nhất là 10 năm. Điều này có nghĩa là thông tin trong bệnh án sẽ được giữ lại trong ít nhất là 10 năm sau khi bệnh nhân xuất viện.

Tuy nhiên, đôi khi thời gian này có thể lâu hơn đối với những bệnh lý nghiêm trọng hoặc đặc biệt. Lý do là để đảm bảo rằng thông tin có sẵn cho việc tra cứu hoặc quản lý sức khỏe của bệnh nhân trong tương lai.

Nếu bạn cần truy cập thông tin từ bệnh án của mình sau khi đã xuất viện, bạn có thể liên hệ với bệnh viện hoặc cơ sở y tế tương ứng để biết thêm về quy định cụ thể và cách thức truy cập thông tin.

Lưu ý khi làm bệnh án thoát vị đĩa đệm 

Để đảm bảo bệnh án thoát vị đĩa đệm được ghi chép đầy đủ và chính xác, người nhân viên y tế cần:

• Thu thập thông tin đầy đủ và chính xác từ bệnh nhân một cách nhanh chóng và chuyên nghiệp.
• Duy trì thái độ nhẹ nhàng nhưng chuyên nghiệp để thu thập thông tin một cách hiệu quả.
• Sử dụng mẫu bệnh án chuẩn để ghi chép thông tin một cách chính xác và dễ tra cứu.
• Đảm bảo chỉ có một người ghi chép thông tin trong bệnh án và có sự xác nhận từ bác sĩ nếu cần.
• Sử dụng từ ngữ chuyên môn và ghi chép thông tin theo tên gọi chung quốc tế để tránh hiểu nhầm.
• Bao gồm thông tin về chẩn đoán và hình ảnh trong bệnh án để đảm bảo tính chính xác.
• Đảm bảo mọi thay đổi thông tin đều được sự đồng ý từ bệnh nhân và xác nhận từ bác sĩ.
• Bảo mật thông tin trong bệnh án và tuân thủ quy định về lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh viện.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm là một tài liệu quan trọng giúp bác sĩ chẩn đoán và điều trị bệnh cho bệnh nhân. Bệnh án cần được ghi chép đầy đủ, chính xác, rõ ràng và khoa học.

Có thể bạn quan tâm

• Phác đồ điều trị thoát vị đĩa đệm mới (cập nhật Bộ Y Tế)
• Các giai đoạn thoát vị đĩa đệmvà điều cần biết